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dissabte 31 de desembre de 2016 | Manuel
Medicinas alternativas: El riesgo de los remedios no probados y no regulados.

Marcia Agnell

¿Qué tiene la medicina alternativa que la diferencia de la medicina ordinaria? El término abarca un grupo notablemente heterogéneo de teorías y prácticas, tan dispares como la homeopatía, el toque terapéutico, la imaginería y la herbología. ¿Qué tienen en común? Eisenberg y colaboradores definen la medicina alternativa (actualmente denominada a menudo medicina complementaria) como "intervenciones médicas no enseñadas ampliamente en las facultades de Medicina de EE UU o disponibles generalmente en hospitales de EE UU"./1 No es una definición muy feliz, especialmente cuando muchos remedios alternativos se han abierto camino recientemente en la práctica médica común. Hay facultades de Medicina que enseñan medicina alternativa, hospitales y organizaciones que la ofrecen /2 y leyes en algunos Estados que obligan a los sistemas de salud a incluirla./3 Constituye asimismo una potente industria que crece rápidamente, en la que actualmente participan las principales compañías farmacéuticas./4

Lo que distingue sobre todo a la medicina alternativa, a nuestro juicio, es que no ha sido ensayada científicamente y sus defensores niegan en gran parte la necesidad de esos ensayos. Por ensayos nos referimos a la comprobación rigurosa de la seguridad y eficacia, tal como la exigen la Agencia de Alimentos y Medicamentos de EE UU (FDA) para la aprobación de medicamentos y las mejores revistas médicas para la publicación de informes de ensayo. Por supuesto, muchos tratamientos empleados en la medicina convencional tampoco han sido ensayados rigurosamente, pero la comunidad científica reconoce en general que esto es un fallo que se debe remediar. Muchos defensores de la medicina alternativa, en cambio, consideran que el método científico simplemente no es aplicable a sus remedios. Se basan en vez de ello en anécdotas y teorías.

En 1992, el Congreso de EE UU creó en el seno de los Institutos Nacionales de Salud una Oficina de Medicinas Alternativas para evaluar los remedios alternativos. Hasta el momento, los resultados han sido decepcionantes. Por ejemplo, de los 30 proyectos de investigación que aprobó la oficina en 1993, 28 produjeron “informes finales” (resúmenes) que están disponibles en la base de datos pública en línea de la oficina./5 Sin embargo, un estudio de Medline realizado casi seis años después de la aprobación de los proyectos reveló que tan solo 9 de los 28 informes se plasmaron en artículos publicados. Cinco de ellos aparecieron en dos revistas que no figuran entre las 3.500 catalogadas en la colección de revistas de medicina de la Countway Library./6-10 De los otros cuatro estudios, ninguno fue un ensayo clínico controlado que permitiera sacar conclusiones sobre la eficacia de un tratamiento alternativo./11-14

Se podría alegar que la medicina convencional también se basa en anécdotas, algunas de las cuales se publican como informes de casos en revistas cuyosartículos se someten a revisión por homólogos. Describen un nuevo hallazgo bien documentado dentro de un contexto definido. Si por ejemplo el New England Journal of Medicine recibiera un artículo que describiera la curación de un paciente de cáncer de páncreas después de ingerir una dieta a base de ruibarbo, solicitaríamos la documentación de la enfermedad y su alcance, preguntaríamos por otros pacientes similares que no se hubieran recuperado después de tomar ruibarbo y podríamos proponer que se probara la dieta con otros pacientes. Si las respuestas a estas y otras preguntas fueran satisfactorias, podríamos publicar un informe de caso, pero no para anunciar un remedio, sino únicamente para sugerir una hipótesis que debiera verificarse en un ensayo clínico debidamente realizado. En cambio, las anécdotas relativas a los remedios alternativos (que suelen publicarse en libros y revistas para el gran público) carecen de esta documentación y se consideran suficientes en sí mismas para justificar su utilidad terapéutica.

La medicina alternativa también se distingue por una ideología que ignora en gran medida los mecanismos biológicos, a menudo desprecia la ciencia moderna y se basa en supuestas prácticas antiguas y remedios naturales (que se consideran de alguna manera, y al mismo tiempo, más potentes y menos tóxicos que la medicina convencional). Así, las hierbas o mezclas de hierbas se consideran superiores a los ingredientes activos aislados en el laboratorio. Y métodos curativos como la homeopatía o el toque terapéutico se promueven activamente a pesar no solo de carecer de pruebas clínicas de eficacia, sino también de basarse en una teoría que viola leyes científicas fundamentales, sin duda una circunstancia que requiere más pruebas, y no menos.

De todas las formas de tratamiento alternativo, el más común es la medicina a base de hierbas./15 Hasta el siglo xx, la mayoría de remedios eran plantas,cuyos efectos beneficiosos se descubrieron, en algunos pocos casos, por la vía de la experiencia práctica. Por ejemplo, se observó que la dedalera (Digitalis purpurea) era útil contra la hidropesía, la adormidera (Papaver somniferum) contra el dolor, la tos y la diarrea, y la corteza de cinchona (Cinchona officinalis) contra la fiebre. Las indicaciones para la administración de una planta dada estaban mal definidas, la dosificación era arbitraria porque se desconocía la concentración del principio activo y a menudo el remedio contenía toda clase de contaminantes. Es más, muchos de los remedios simplemente no tenían efecto, y algunos eran dañinos o incluso mortales. La única manera de separar los remedios beneficiosos de los ineficaces o lesivos pasaba por las anécdotas basadas principalmente en la tradición oral.

Todo esto comenzó a cambiar en el siglo xx a resultas de los rápidos avances de la ciencia médica. La aparición de sofisticados métodos químicos y farmacéuticos permitió identificar y purificar los ingredientes activos de las plantas y estudiarlos. Se extrajo el digitalis de la dedalera, la morfina de la adormidera y la quinina de la corteza de cinchona. Además, una vez se comprendió la química de estas sustancias fue posible sintetizar moléculasparecidas con propiedades más deseables. Por ejemplo, la penicilina se descubrió por casualidad cuando se contaminaron unos cultivos bacterianos con moho penicillium. Su aislamiento y caracterización permitió la síntesis de una gran variedad de antibióticas relacionados con distintos espectros de actividad.

Además se desarrollaron potentes instrumentos epidemiológicos para ensayar los posibles remedios. En particular, la evolución de los ensayos clínicos controlados aleatorizados permitió a los investigadores estudiar con precisión la seguridad, la eficacia y los efectos por dosis de los tratamientos propuestos y sus respectivas indicaciones. Ya no hace falta que confiemos en experimentaciones y anécdotas. Hemos aprendido a reclamar y esperar pruebas estadísticamente fiables antes de aceptar conclusiones sobre potenciales remedios. Sin esas pruebas, la FDA no permitiría que se comercializara un medicamento.

Los resultados de estos avances han sido espectaculares. A título de ejemplo, ahora sabemos que el tratamiento con aspirina, heparina, agentes trombolíticos y bloqueadores beta-adrenérgicos reduce en gran medida la mortalidad por infarto de miocardio; una combinación de análogos de nucleósidos y un inhibidor de la proteasa puede evitar el desarrollo del sida en personas infectadas por el virus de inmunodeficiencia humana; los antibióticos curan las úlceras pépticas; y un cóctel de medicamentos citotóxicos puede curar la mayoría de casos de leucemia infantil. También en este siglo hemos desarrollado y probado vacunas contra un gran número de infecciones, entre otras el sarampión, la poliomielitis, la tos ferina, la difteria, la hepatitits B, algunas formas de meningitis y la neumonía neumocócica, y disponemos de un vasto arsenal de antibióticos eficaces para muchas otras. En menos de un siglo, la esperanza de vida en EE UU ha aumentado un 30 %, en parte gracias a la mejora de la higiene y del nivel de vida, pero en gran parte en virtud de los avances de la medicina realizados mediante ensayos rigurosos. Otros países se quedaron rezagados, pero a medida que la medicina científica se universalizó, todos los países suficientemente ricos para financiarla obtuvieron los mismos beneficios.

Ahora, dado el creciente interés por la medicina alternativa, asistimos a una vuelta atrás a enfoques irracionales de la práctica médica, justo en un momento en que la medicina científica está llevando a cabo algunos de sus avances más decisivos. El análisis de las razones de esta paradoja no entra dentro de los objetivos de este editorial, pero probablemente se debe en parte a la decepción causada por la atención a menudo apresurada e impersonal que prestan médicos convencionales, así como a los tratamientos agresivos que pueden ser necesarios para enfermedades potencialmente mortales.

Por fortuna, la mayoría de remedios no ensayados a base de hierbas son probablemente inofensivos. Además, parece que los utilizan principalmente personas que están sanas y que creen que estos remedios les ayudarán a seguir estándolo, o personas que tienen problemas comunes relativamente menores, como dolor de espalda o fatiga./15 Muchas de estas personas probablemente acudirán a médicos convencionales si tuvieran indicaciones de alguna enfermedad grave, como fuerte dolor de pecho, un bulto en un seno o sangre en la orina. Sin embargo, la incertidumbre en torno a la eventual gravedad de los síntomas puede dar lugar a un retraso fatal de la aplicación de un tratamiento que se ha demostrado eficaz. Y algunas personas pueden acudir exclusivamente a la medicina alternativa, corriendo un grave peligro. En este número del Journal, Coppes y colaboradores describen dos de estos ejemplos./16

También en este número vemos que hay riesgos en la medicina alternativa aparte de la omisión de un tratamiento eficaz. Slifman y sus colegas informan de un caso a toxicidad de la dedalera en una mujer joven que había ingerido un brebaje de hierbas contaminado./17 Ko informa del descubrimiento de amplias incoherencias y adulteraciones en sus análisis de medicamentos patentados asiáticos./18 Lo Vecchio y colaboradores informan de un paciente que sufrió depresión del sistema nervioso central después de ingerir una sustancia vendida en tiendas de alimentos saludables como estimulante de la hormona del crecimiento,/19 y Beigel y colaboradores describen el misterioso curso clínico a un paciente que desarrolló saturnismo después de tomar un remedio indio a base de hierbas para su diabetes./20 Son sin duda simples ejemplos de lo que será un problema que crecerá rápidamente.

¿Qué ocurre con la FDA? ¿Acaso no debería supervisar la seguridad y eficacia de estos remedios? Ya no, según el Congreso de EE UU. A raíz de las presiones de la multimillonaria industria de los "suplementos dietéticos", en 1994 el Congreso declaró esos productos exentos de la regulación de la FDA./21, 22 (Los remedios homeopáticos están exentos desde 1938./23) Desde entonces, estos productos han invadido el mercado, sujetos exclusivamente a los escrúpulos de sus fabricantes. Pueden contener las sustancias especificadas en la etiqueta en las cantidades indicadas, pero no es obligatorio que lo hagan y no hay nadie que pueda impedir su venta si no lo hacen. En unos análisis realizados con productos de ginseng, por ejemplo, la cantidad del ingrediente activo en cada comprimido varió por el factor de 10 entre marcas cuya etiqueta indicaba un contenido idéntico./24 Algunas no contenían ninguna cantidad en absoluto.

Los remedios a base de hierbas también pueden venderse sin que se conozca su mecanismo de acción. En este número del Journal, DiPaola y colaboradores informan de que la mezcla de hierbas denominada PC-SPES (PC por cáncer de próstata y spes por “esperanza” en latín) tiene una actividad estrogénica sustancial./26 Sin embargo, esta sustancia refuerza pretendidamente el sistema inmunitario en pacientes con cáncer de próstata refractarios al tratamiento con estrógeno./27 De este modo, muchos hombres que toman PC-SPES han ingerido cantidades variables de un tratamiento hormonal sin saberlo, algunos de ellos como complemento del tratamiento con estrógeno que les han recetado sus médicos convencionales.

El único requisito legal para la venta de estos productos es que no se promuevan indicando que previenen o tratan enfermedades./28 Para cumplir esta disposición, su etiquetado se ha convertido en todo un arte del doble lenguaje (para muestra, el nombre PC-SPES). No solo se venden bajo el epígrafe eufemístico de “suplementos dietéticos”, sino que también se sugieren simplemente los usos médicos para los que se ofrecen. Sin embargo, queda claro qué se quiere decir. Del cartílago de tiburón (que en una farmacia local cuesta más de 3 $ por dosis diaria) se declara en su etiqueta que “mantiene la correcta función de los huesos y articulaciones”; del fruto del palmito salvaje, que “favorece la salud prostática”; y del extracto de castaña de Indias, que “favorece… la salud de las venas de las piernas”. Cualquier persona puede entrar en una tienda de productos para la salud y comprar PC-SPES con cantidades desconocidas de actividad estrogénica, llantén combinado con dedalera o hierbas indias contaminadas con metales pesados. Caveat emptor [la responsabilidad de la compra recae en el comprador; ndR]. La FDA solo puede intervenir a toro pasado, cuando se demuestra que un producto es dañino./28

Es hora de que la comunidad científica ponga coto a la medicina alternativa. No puede haber dos clases de medicina, convencional y alternativa. Solo hay una medicina que está suficientemente probada y una medicina que no lo está, una medicina que funciona y otra que puede o no funcionar. Una vez se ha ensayado rigurosamente un tratamiento, ya no importa si originalmente se consideraba alternativo. Si se considera que es razonablemente seguro y efectivo, será aceptado. Pero la aseveración, la especulación y los testimonios no sustituyen a las pruebas. Los tratamientos alternativos deberían someterse a ensayos científicos no menos rigurosos que los que se exigen para los tratamientos convencionales.

NOTAS

1/ Eisenberg DM, Kessler RC, Foster C, Norlock FE, Calkins DR, Delbanco TL. Unconventional medicine in the United States – prevalence, costs, and patterns of use. N Engl J Med 1993; 328:246-52.

2/ Spiegel D, Stroud P, Fyfe A. Complementary medicine. West J Med 1998; 168:241-7.

3/ Cooper RA, Stoflet SJ. Trends in the education and practice of alternative medicine clinicians. Health Aff (Millwood) 1996; 15(3):226-38.

4/ Canedy D. Real medicine or medicine show? Growth of herbal remedy sales raises issues about value. New Yo rk Times. 23 de julio de 1998:D1.

5/ National Institutes of Health, Office of Alternative Medicine. Grant award and research data. Bethesda, Md.: Office of Alternative Medicine. (aquí)

6/ Chou CK , McDougall JA, Ahn C, Vora N. Electrochemical treatment of mouse and rat fibrosarcomas with direct current. Bioelectromagnetics 1997; 18(1):14-24.

7/ Olson M, Sneed N, LaVia M, Virella G, Bonadonna R, Michel Y. Stress-induced immunosuppression and therapeutic touch. Alternative Ther Health Med 1997; 3(2):68-74.

8/ Shaffer HJ, LaSalvia TA, Stein JP. Comparing Hatha yoga with dynamic group psychotherapy for enhancing methadone maintenance treatment: a randomized clinical trial. Alternative Ther Health Med 1997; 3(4):57-66.

9/ Walker SR, Tonigan JS, Miller WR , Corner S, Kahlich L. Intercessory prayer in the treatment of alcohol abuse and dependence: a pilot investigation. Alternative Ther Health Med 1997;3(6):79-86.

10/ Richardson MA, Post-White J, Grimm EA, Moye LA, Singletary SE, Justice B. Coping, life attitudes, and immune responses to imagery and group support after breast cancer treatment. Alternative Ther Health Med 1997; 3(5):62-70.

11/ Reid SA, Duke LM, Allen JB. Resting frontal electroencephalographic asymmetry in depression: inconsistencies suggest the need to identify mediating factors. Psychophysiology 1998; 35(4):389-404.

12/ Crawford HJ, Knebel T, Kaplan L, y cols. Hypnotic analgesia. 1. Soma- tosensory event-related potential changes to noxious stimuli and 2. Transfer learning to reduce chronic low back pain. Int J Clin Exp Hypn 1998; 46:92-132.

13/ Shannahoff-Khalsa DS, Beckett LR. Clinical case report: efficacy of yogic techniques in the treatment of obsessive compulsive disorders. Int J Neurosci 1996; 85:1-17.

14/ Prasad KN, Hernandez C, Edwards-Prasad J, Nelson J, Borus T, Robinson WA. Modification of the effect of tamoxifen, cis-platin, DTIC, and interferon-a2b on human melanoma cells in culture by a mixture of vitamins. Nutr Cancer 1994; 22:233-45.

15/ Brody JE. Alternative medicine makes inroads, but watch out for curves. New York Times. 28 de abril de 1998:F7.

16/ Coppes MJ, Anderson RA, Egeler RM, Wolff JEA. Alternative therapies for the treatment of childhood cancer. N Engl J Med 1998; 339:846-7.

17/ Slifman NR, Obermeyer WR, Aloi BK y cols. Contamination of botanical dietary supplements by Digitalis lanata. N Engl J Med 1998; 339:806-11.

18/ Ko RJ. Adulterants in Asian patent medicines. N Engl J Med 1998; 339:847.

19/ LoVecchio F, Curry SC, Bagnasco T. Butyrolactone-induced central nervous system depression after ingestion of RenewTrient, a “dietary supplement.” N Engl J Med 1998; 339:847-8.

20/ Beigel Y, Ostfeld I, Schoenfeld N. A leading question. N Engl J Med 1998; 339: 827-30.

21/ Wittes B. FDA exemption sought for self-help medicines. The Recorder. October 7, 1994:2.

22/ Dietary Supplement Health and Education Act of 1994. (Public Law 103-417.)

23/ Wagner MW. Is homeopathy ‘new science’ or ‘new age’? Sci Rev Alternative Med 1997; 1(1):7-12.

24/ Herbal roulette. Consumer Reports. November 1995:698.

25/ Cui J, Garle M, Eneroth P, Björkhem I. What do commercial ginseng preparations contain? Lancet 1994; 344:134.

26/ DiPaola RS, Zhang H, Lambert GH, y cols. Clinical and biologic activity of an estrogenic herbal combination (PC-SPES) in prostate cancer. N Engl J Med 1998; 339:785-91.

27/ Anticancer botanicals that work supportively with chemotherapy: PCSpes. Alternative Medicine Digest. Noviembre de 1997; 84-5.

28/ Love LA. The MedWatch Program. Clin Toxicol 1998; 36:263-7.

©1998, Massachusetts Medical Society.

Editorial del New England Journal of Medicine, vol. 339, nº 12

17/9/1998

vientosur


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